身 體 狀 況 自 我 檢 視 表
＊ 為了正確規劃您的身體狀態，煩請據實填寫所有表格，
複製並回傳至 fuchiau@yahoo.com.tw 謝謝您 ＊
姓名： (＊請填真實姓名,以便我們聯絡您!) 性別： 男 女 婚姻： 未婚 已婚 其他
出生日期： 住址：
聯絡電話： 市話： 手機：
聯絡時間 ： 上午 下午 晚上 不限
＊請務必留下您的聯絡電話，否則我們無法聯絡您，謝謝合作!
E -MAIL ： 即時通：
M S N： Skype ：
目前工作： 在學 在職 待業 轉業 其他
工作時間： (例；早上9點~下午5點)
＊身高： 公分 體重： 公斤
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早上幾都點起床？ (例；7點、10.11點左右、不一定.....)
晚上都幾點睡覺？
平常有吃早餐嗎？ 有 沒有 偶爾有吃 偶爾沒吃
早餐習慣吃些什麼？
平常有吃中餐嗎？ 有 沒有 偶爾有吃 偶爾沒吃
中餐習慣吃些什麼？
平常有吃晚餐嗎？ 有 沒有 偶爾有吃 偶爾沒吃
晚餐習慣吃些什麼？
平常比較喜歡吃哪一類零食？
有沒有吃宵夜的習慣？ 有 沒有 偶爾有吃 偶爾沒吃。
愛吃哪一類宵夜？
每天喝幾杯飲料？ (如:紅茶.珍奶.咖啡.汽水.可樂)？
每天喝多少白開水？
( 1000cc=2瓶小瓶礦泉水 2000cc=4瓶小瓶礦泉水 )
從起床到睡覺期間，何時會覺得很累、很想睡覺？
覺得自己腸胃功能好嗎？ 很好 不好 還好 不知道
有沒有以下病症？ 靜脈曲張 高血脂 糖尿病 腦神經衰弱(健忘.注意力不集中) 高血壓 低血壓 皮膚過敏 食物過敏 心臟病
心悸 習慣性頭痛 偏頭痛 B型肝炎 便秘 失眠 氣喘 痛風 消化不良 鼻子過敏 容易拉肚子 關節炎 其他︰
常常熬夜嗎？ 會 不會 偶爾
工作或學業壓力大嗎？ 會 不會 還好
常常生病嗎？ 會 不會 偶爾
常長痘痘嗎？ 會 不會 偶爾
吃什麼會過敏？ 無 有：
常運動嗎？ 常常 還好 很少運動
常吃油膩、油炸食物嗎？ 常常 偶爾 不吃
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＊以下部分男性免填
經期正常嗎？ 正常 不正常 還算正常
月經來時會肚子痛嗎？ 會 不會 偶爾
懷孕過嗎？ 無 有
生過小孩嗎？ 無 有：
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＊如您不是針對膚質改善，淡藍色區塊可不填
臉部膚質屬於 超乾性 乾性 中性 油性 不知道
臉會很容易出油嗎？ 會 不會 還好
臉常冒痘痘嗎？ 會 不會 偶爾
現在的臉因為擠痘痘而坑坑疤疤的嗎？ 是 不是 還好
常有黑眼圈嗎？ 常常 沒有 偶爾
皮膚會過敏嗎？ 會 不會
屬於敏感性皮膚嗎？ 是 不是 (例如:受風吹或日曬會覺得刺痛不舒服 )
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覺得自己： 太瘦 太胖 剛好
希望： 保持 增重 減重 ，幾公斤：
希望改變身體的什麼地方？ ( 可複選 )
精神變好 有體力 痘痘不見 病好起來 跟正常人一樣 長更多頭髮 變帥 長高 變矮 變瘦 增重 皮膚變好 變年輕 變漂亮
賺更多錢 有女朋友 會武功 幫助其他人更健康 其他：
預算： 5000以下 5000元~8000元 8000元~10000元 10000元以上
視需要而定 不限
＊以上預算只提供我們在幫您規劃時的考量，實際的費用還是要依照身體狀況與您想達到目標的速度來規劃。
其他備註：
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