若你真ㄉ下決心要讓自己健康ㄉ減重 請仔細ㄉ填寫下列每蘭資料(*必填)
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我將為你良身訂做個人專屬ㄉ減重計畫
姓名： ____ 電話： 居住地區： msn或即時通
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● 確認需求與動機 ●
1.年紀: 身高:體重: 體脂肪:工作:
(沒有體脂器的人可以去藥局量，知道體脂肪可以更知道自己體內脂肪的程度跟型態)
2.你是認真的想要(減重、增重、保健)嗎?
3.想(增、減)幾公斤? 減(回答~減重5kg) 全身(胖、瘦)還是局部胖?
4.你為什麼會變(胖、瘦~或是不健康)?
5.你以前試過什麼方法? 為什麼沒效?
6.為什麼這次想要改變?有沒有非改變不可的理由?
7.如果是1-10分，你的決心與動力有幾分?(例：5分代表可有可無)
● 健康上的問題 ●
1.會不會便秘? 有沒有天天排便?
2.有沒有喝水的習慣? 一天大概喝多少水? 有沒有到2000c.c
3.口味重不重? 會不會重鹹重辣?
4.有沒有服用類固醇以及慢性病的藥、避孕藥、內分泌失調…其他藥物?
5.有沒有熬夜?過12點為熬夜? □抽菸 □喝酒
6.你的家人或朋友會不會反對你~使用營養補充品??
1.□痛風 2.□氣喘 3□便秘 4.□易感冒 5.□頭痛 6.□糖尿病 7 .□青春痘 8 .□失眠 9.□易拉肚子 10 . □水腫 11.□精神不濟 12.□心臟病 13.□肝功能 14.□甲狀腺 15.□血壓高/低 16. □腸胃疾病 17.□容易疲倦 18 .□腎臟病 19. □生理痛/不準 20.□腰酸背痛 21. □皮膚過敏 22.□鼻子過敏 23 .□其他____________________
每天三餐內容（包括飲料及水果）
早餐：（類型及數量）：
午餐：
習慣飲料（飲料及大約杯數）：
晚餐：
